Leucoencefalopatía posterior reversible en pacientes trasplantados. Presentación clínica, radiológica y evolución / Posterior reversible encephalopathy syndrome in transplanted patients. Clinical features and imaging follow up

Resumen El síndrome de leucoencefalopatía posterior reversible (PRES) es un desorden neurológico agudo caracterizado por cefalea, alteración de la conciencia, convulsiones y alteraciones visuales, con imágenes de edema vasogénico reversible en regiones cerebrales posteriores. Nos propusimos describir una serie de casos de pacientes trasplantados que desarrollaron PRES, caracterizando su presentación, evolución clínica, imágenes y terapéutica. Se analizaron historias clínicas informatizadas desde enero 2009 hasta enero 2019. Se recabaron datos demográficos, antecedentes clínicos, motivos y días de internación, tiempos desde el trasplante a la presentación clínica y diagnóstico. Se evaluó la mejoría/resolución en estudios por imágenes y la supervivencia anual. Se identificaron 27 pacientes con PRES; 22 trasplantados de órgano sólido de 1647 totales (1.3%) y 5 de médula ósea de 617 totales (0.8%). La media de edad fue de 38.2 años (DS 19.5), 62.9% de sexo femenino, 59.2% (16) antes del año del trasplante. Las comorbilidades más frecuentes enfermedad renal (14; 51%) e hipertensión arterial (11; 40%). Se realizó tomografía axial computarizada (TAC) a 23 pacientes (85.1%), siendo patológica en 11 (47.8%), y resonancia magnética nuclear (RMN) a 25 (92.6%), mostrando patrón característico en 17 (62.9%), con mejoría/resolución antes del año en 20 (74%). El tratamiento fue sintomático, modificando la inmunosupresión. Se registraron 5 óbitos durante la internación y otros 3 antes del año, con una supervivencia anual del 70.3% (19). La población de trasplantados, en crecimiento en nuestro medio, es particularmente susceptible al PRES. Tanto su presentación en estudios por imágenes, como su comorbilidad, difieren de otras poblaciones.

Abstract Posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES) is an acute neurological disorder characterized by headache, encephalopathy, seizures and visual disturbances, with reversible vasogenic edema in posterior brain areas. The aim of this research was to describe a case series of transplanted patients who developed PRES, characterize their presentation, treatment, clinical and imaging evolution. Electronic medi cal records were analyzed from January 2009 to January 2019. Demographic data, clinical backgrounds, causes of admission, hospital length of stay and time from transplantation to PRES were collected. Image improvement/ resolution and annual survival were assessed. We identified 27 patients with PRES; 22 of 1647 total solid-organ transplant (1.3%) and 5 of 617 total bone marrow transplant (0.8%). The mean age at presentation was 38.2 years (SD 19.5), 62.9% female, 59.2% (16) before the year of transplantation. The most common comorbidities were kidney disease (14; 51%) and high blood pressure (11; 40%). Computed axial tomography (CT) was per formed in 23 patients (85.1%), with pathological findings in 11 (47.8%). Magnetic resonance imaging (MRI) of 25 (92.6%), showed a characteristic pattern in 17 (62.9%) with improvement/resolution before the year in 20 (74%). Treatment was symptomatic, modifying immunosuppression. Five deaths were recorded during hospital stay and another 3 before the year of admission, with an annual survival of 70.3% (19 patients). Organ transplant trend is growing in our region. These patients are particularly susceptible to PRES, with a different imaging presentation and comorbidities from other populations.

Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad carotídea aterosclerótica extracraneal asintomática / Diagnosis and treatment of asymptomatic extracranial atherosclerotic carotid artery disease

La enfermedad aterosclerótica asintomática de la arteria carótida interna extracraneal alcanza una prevalencia de hasta el 12.5%. La angioplastia carotídea todavía no ha demostrado ser lo suficientemente segura y eficaz para prevenir el ACV isquémico en estos pacientes. Estudios aleatorizados demostraron que la endarterectomía carotídea es superior al tratamiento médico en cuanto a reducción del riesgo de ACV isquémico si es realizada por equipos con tasas de complicaciones (ACV o muerte) menores que 3%. Sin embargo, los pacientes evaluados en estos estudios comenzaron a reclutarse hace más de 25 años, cuando la utilización de antiagregantes plaquetarios era menor que la actual, el tratamiento de la hipertensión arterial era menos efectivo y todavía no se usaban estatinas como componentes fundamentales de los esquemas de prevención vascular. La optimización de la calidad del tratamiento médico en las últimas décadas ha llevado a una significativa reducción del riesgo de ACV en pacientes no intervenidos quirúrgicamente. En base a estas observaciones y con la excepción de casos específicos, el tratamiento médico es la opción terapéutica de elección en pacientes con enfermedad aterosclerótica carotídea extracraneal asintomática.

The reported prevalence of asymptomatic atherosclerotic disease of the extracranial internal carotid artery is up to 12.5%. Carotid angioplasty has not yet proven safe and effective enough to prevent ischemic stroke in these patients. Randomized studies showed that carotid endarterectomy is superior to medical therapy in reducing the risk of ischemic stroke when performed by surgical teams with complication rates (stroke or death) of less than 3%. However, recruitment of these patients began more than 25 years ago, when the use of antiplatelet agents was lower than today, the treatment of hypertension was less effective than currently, and statins were not considered as key components of vascular prevention strategies. Optimizing the quality of medical treatment in recent decades has led to a significant reduction in stroke risk in patients not undergoing surgery. Based on these observations and with the exception of specific cases, medical therapy is the treatment of choice for patients with asymptomatic atherosclerotic disease of the extracranial carotid arteries.

Profilaxis con drogas antiepilépticas en enfermedades neurológicas / Prophylactic treatment with antiepileptic drugs in neurological conditions

El uso profiláctico de drogas antiepilépticas en enfermedades neurológicas como el accidente cerebrovascular isquémico y hemorrágico, la hemorragia subaracnoidea, el traumatismo de cráneo y los tumores cerebrales ha sido motivo de controversia durante muchos años. Estas drogas son indicadas con el fin de disminuir el daño neurológico secundario a las crisis epilépticas. Sin embargo, la escasa evidencia científica disponible para avalar esta hipótesis, las potenciales interacciones farmacológicas, los efectos adversos y algunos informes sobre neurotoxicidad generan dudas en cuanto a esta conducta terapéutica. En esta revisión, analizamos la evidencia acerca del uso profiláctico de drogas epilépticas en las enfermedades neurológicas arriba mencionadas.

Prophylactic use of antiepileptic drugs in neurological conditions such as ischemic and hemorrhagic stroke, subarachnoid hemorrhage, head injury, and brain tumors has been matter of debate for many years. These drugs are used for reducing secondary neurological damage caused by epileptic seizures. However, the evidence supporting this indication is scarce. Potential drug interactions, side effects, and even neurotoxicity related to these drugs have raised concern about this therapeutic approach. In this review, we examine the evidence on the prophylactic use of antiepileptic drugs in the neurological disorders above mentioned.

Manifestaciones renales en sepsis: revisión / Renal function atterations in sepsis: review

Se revisan las alteraciones renales en el curso de sepsis. Se describen los trastornos no asociados a insuficiencia renal aguda, tales como la proteinuria asintomática y la poliuria inapropiada, así como aquellas que se presentan con deterioro de la función renal como sucede en la necrosis tubular aguda (NTA), las glomerunefritis (GN) y la nefritis intersticial aguda (NIA) vinculadas a sepsis. Se exponen las curvas evolutivas más frecuentes en la NTA (curvas tipo A, B y C) así como los distintos tipos histológicos de GN. Se discute además, la indicación de punción biopsia renal en el contexto de las alteraciones renales en sepsis